|
|
 |
|
 |
|
2. Закономернее и в наибольшем количестве эти тельца «аходят в пигментированных ганглиозных клетках мозга — в substantia nigra и в locus coeruleus (Levy, 1913; К. П. Третьяков, 1919; Bechaim-Sehwarzbach, 1952, и др.). Дальнейшие исследования показали, что тельца Леви можно обнаружить в substantia innominata, пара-вентрикулярном и глазодвигательном ядрах, в ядре блуждающего нерва (Levy, 1923; Lipkin, 1959; Betlem и den Hartog Jager, 1960).
|
|
 |
|
 |
|
|
|
|
|
|
Календарь новостей
| « Январь 2012 » |
|---|
| Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс |
|---|
| | 1 | | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | | 30 | 31 | |
|
|
|
|
|
|
|
Ниже кратко приводятся данные только о тех анатомических связях зрительного бугра, которые имеют непосредственное отношение к хирургическому лечению паркинсонизма и патогенезу его клинических проявлений.
Особый интерес представляет изучение анатомических связей зрительного бугра с корой лобной доли мозга. Это изучение открывает пути для определения функциональной организации как многочисленных ядер таламуса, так и различных полей лобной коры.
В месте перехода внутренней капсулы в лучистый венец каждый пучок возникших из зрительного бугра волокон делится на латеральную часть, которая идет прямо к лобной коре, и медиальную часть, которая идет сначала в составе подмозолистого пучка и затем входит в лучистый венец. Часть таламических волокон через под-мозолистый пучок и мозолистое тело переходит в другое полушарие. Эти новые данные могут иметь значение для объяснения нередко наблюдающегося двустороннего эффекта после односторонней деструкции вентро-лате-рального ядра таламуса у больных паркинсонизмом.
Следует подчеркнуть, что связи между зрительным бугром и лобной корой мозга являются двусторонними и, безусловно, имеют важное значение как для регуляции активных движений, так и для понимания механизма экстрапирамидных нарушений.
В этом же плане представляет особый интерес связь вентро-латерального ядра таламуса с бледным шаром и полосатым телом, осуществляемая через таламический пучок (fasciculus thalamicus), а также пути, связывающие вентро-латеральное ядро с глубокими ядрами мозжечка (денто-рубро-таламический тракт).
Однако исследование проблем патогенеза и хирургического лечения паркинсонизма заставляет рассмотреть этот вопрос в более широком аспекте и дать хотя бы краткую общую характеристику проводящих путей экстрапирамидной системы.
о проводящих путях экстрапирамид нои системы
Первые данные о том, что базальные ганглии, физиологическая роль которых была абсолютно неизвестна, имеют какое-то отношение к произвольным движениям, были получены еще в конце XVIII века.
Роль базальных ганглиев в организации моторики была установлена работами В. М. Бехтерева (1912)., Cobb и Schaltenbrand (1927) и других авторов. В первую очередь было обращено внимание на огромную разницу в поведении животных после удаления коры мозга и после разрушения базальных ганглиев. Так, кошки с разрушенными базальными ганглиями «похожи на роботов» (Schaltenbrand) —они часами монотонно ходят по кругу, нисколько не меняя своего поведения; в то же время кошкам без коры мозга свойственны богатые и разнообразные движения.
Современные представления о роли отдельных звеньев системы базальных ганглиев в организации моторики еще весьма несовершенны и далеки от окончательных заключений. В течение последних десятилетий в невропатологии сложились следующие основные представления. Бледный шар является важным аппаратом интеграции как произвольных, так и рефлекторных двигательных •актов. Полосатое тело является по отношению к бледному шару более высоким субординационным «уровнем» и тормозит функции паллидума.
В настоящем разделе мы попытаемся осветить лишь один частный вопрос — о проводящих путях экстрапирамидной системы —и только лишь в плане его значения для проблемы патогенеза и хирургического лечения паркинсонизма.
Приведенные выше данные об афферентных и эфферентных связях только бледного шара и зрительного бугра демонстрируют многочисленность двусторонних связей внутри экстрапирамидной системы. Кроме того, в эту функциональную систему входят и другие структуры мозга —кора, черная субстанция, красное ядро, люисово тело, мозжечок, ретикулярная формация с многочисленными проводящими путями (см.
Такое богатство и сложность «коммуникаций» в экстрапирамидной системе обеспечивают их важную
физиологическую роль — мгновенное функциональное объединение этих структур в разнообразные комбинации для осуществления сложных двигательных актов и регуляции мышечного тонуса.
Анатомо-физиологические исследования последнего времени позволили выделить основные «магистральные» пути, по которым идет циркуляция импульсов в экстра-пирамидной системе.
Если учесть, что по этим нейронным кругам могут циркулировать как возбуждающие, так и тормозящие импульсы, то можно себе представить сложность взаимодействия ядерных образований в экстрапирамидной системе. Установлено, что это взаимодействие основано на принципе «обратной связи», который широко применяется в современной технике.
Как бы ни были сложны пути циркуляции импульсов в «нейронных кругах» системы, они должны иметь «выход» на периферические эффекторные аппараты.
Тот факт, что монаковский (рубро-спинальный) пучок является у человека рудиментарной системой, не играющей важной роли в патологии, подчеркивали в свое время Н. Н. Бурденко и Б. Н. Клосов-ский (1937).
Hassler (1959) разграничивает два основных пути от стриатума к передним рогам спинного мозга: нигро-ретикуло-спинальный и паллидо-рубро-ретикуло-спи-нальный (см. рис. 6). Он полагает, что поражение первого из них вызывает ригидность, акинезию и тремор покоя, а поражение второго — различные гиперкинезы (атетоз, хорея и пр.
Для иллюстрации этой мысли допустима такая аналогия: на большой железнодорожной станции мы видим множество пересекающихся путей, но, если у нас нет расписания поездов, мы не можем предвидеть, по какому пути пойдет поезд.
патоморфология подкорково-стволовых структур
атологическая анатомия паркинсонизма различной этиологии была объектом неоднократного изучения. Как отмечает большинство авторов, макроскопическое изучение головного мозга при этом заболевании не выявляет каких-либо существенных изменений.
Наши данные по этому вопросу представлены в следующем разделе (стр. 31).
Поскольку паркинсонизм, как правило, является болезнью пожилого возраста, морфологическое исследование часто обнаруживает хорошо изученные неспецифические изменения мозга сенильного и артериосклеротиче-ского характера. Основной интерес представляют те морфологические изменения, которые патогномоничны для этого заболевания. В первую очередь к числу таких изменений следует отнести дегенерацию и разрушение клеток черной субстанции (substantia nigra).
д. Исследования К- П. Третьякова были подтверждены и дополнены работами Jakob (1923), Foix (1925), Г. Г. Соколянско-го (1941), Davison (1942), Greenfield (1955), Hassler (1955) и др. Было показано, что при паркинсонизме в черной субстанции гибнет от 75 до 90% нейронов. Содержащийся в их цитоплазме пигмент (меланин) лежит экстрацеллюлярно и подвергается элиминации (рис. 8). В этом ядре образуются целые поля некроза клеток, в которых видны лишь их тени («фантомы»).
Участки погибших ганглиозных клеток замещаются пролиферирующи-ми глиальными элементами.
Аналогичные дегенеративные изменения обнаружены и в другом пигментсодержащем ядре мозга — в голубом пятне (locus coeruleus). Важно подчеркнуть, что в тех случаях паркинсонизма, когда тремор отсутствовал, поражение substantia nigra было нерезким (Davison, 1942). ,
Поражение бледного шара при паркинсонизме неоднократно описано главным образом в старых работах (С.
IB тщательном исследовании Davison (1942) подробно описано избирательное поражение черной субстанции и бледного шара во всех случаях паркинсонизма. При этом подчеркивается, что морфологические изменения в substantia nigra всегда выражены в значительно большей степени, чем в pallidum.
Работы последнего времени практически отрицают специфичность поражения бледного шара при паркинсонизме, а изменения в этом ядре считают второстепенными в патогенезе заболевания.
При морфологическом исследовании коры мозга, зрительного бугра, striatum, гипоталамуса, ядер мозжечка и других структур многими авторами были найдены разнообразные изменения, которые, однако, не имели специфического характера.
Для изучения патогенеза синдрома паркинсонизма особый интерес представляют те морфологические изменения, которые найдены непосредственно в нервных клетках некоторых структур мозга.
9). Эти признаки резко отличают тельца Леви от всех других протоплазматических включений, в частности при атрофии Пика.
Природа гиалиновых телец Леви и их значение в патологии до сих пор остаются загадкой, хотя не вызывает сомнений, что эти тельца отражают какие-то процессы клеточной дегенерации. Проведенные исследования позволяют предварительно ответить только на следующие вопросы: патогномоничны ли эти тельца для паркинсонизма, в каких структурах нервной системы они встречаются наиболее часто, существует ли связь между этими тельцами и этиологией паркинсонизма.
Так, Greenfield и Bosanquet (1953) нашли тельца Леви во всех изученных ими случаях дрожательного паралича и ни разу не обнаружили их в случаях паркинсонизма энцефалитической природы. Эти данные подтвердили Betlem и den Hartog Jager (1960). Эти тельца несомненно наблюдаются и при постэнцефалитическом паркинсонизме, но, по-видимому, значительно реже. Наоборот, нейрофибриллярные изменения ганглиозных клеток значительно чаще обнаруживаются в случаях
постэнцефалйтического паркинсонизма (Greenfield и Bosanquet, 1953).
Определенная часть ганглиозных клеток остается интактной и, следовательно, может сохранять присущие им функции. Во-вторых, установлено, что даже в тех случаях, когда клинически наблюдался синдром гемипаркинсонизма, морфологическое исследование обнаруживало двустороннее поражение черной субстанции и бледного шара (Davison, 1942). Этот факт может служить объяснением неуклонного прогрес-сирования заболевания с обязательным «переходом на другую сторону» и развитием двустороннего поражения.